【导语】：由于2019年佛山购房直接入户政策取消，但政策设置了过渡期，许多家长进行了购房入户。预计今年积分学位比较少，建议家长要两手准备。
| 佛山市新市民积分制服务管理卫生和计划生育积分承诺表 | |||||||||||||
| 类别：□积分入户；□积分入学 | |||||||||||||
| 申 请 人 填 写 栏 目 | 申请人 | 姓名 | 性别 | 身份证号码 | |||||||||
| 户籍地址 | 现住地址 | ||||||||||||
| 工作单位 | 联系电话 | 婚姻状况 | □初婚 □再婚 □离异□丧偶 □未婚 | ||||||||||
| 配偶 | 姓名 | 身份证号码 | 婚姻状况 | □初婚 □再婚 □离异□丧偶 □未婚 | |||||||||
| 户籍地址 | 现住地址 | ||||||||||||
| 现有子女情况 | 孩次 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 政策内、外 | 备注 | |||||||
| 第一孩 | □内 □外 | ||||||||||||
| 第二孩 | □内 □外 | ||||||||||||
| 第三孩 | □内 □外 | ||||||||||||
| 第四孩 | □内 □外 | ||||||||||||
| 分值指标 | 本人填写分值 | 部门确认分值 | |||||||||||
| □近5年在我市无偿献血 毫升/献单采血小板 个治疗量，积 分。 | |||||||||||||
| □持子女《儿童预防接种证》积5分。 | |||||||||||||
| □持《婚前医学检查证明》或《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》积5分。 | |||||||||||||
| □持有效《婚育证明》或广东省《服务证》，并按照有关规定及时查验证、换证积5分。 | |||||||||||||
| □如实填报《佛山市新市民积分制服务管理卫生和计划生育积分承诺表》的积5分。 | |||||||||||||
| 声明：本人承诺上述申报情况及提交资料真实有效。如有伪造或提供虚假申请资料等不诚信行为，愿意承担相关法律责任。 根据《佛山市新市民积分制服务管理办法》，新市民伪造或提供虚假申请资料的，或作虚假承诺的，一经发现，取消当年积分申请资格；取得入户资格的，取消其相应资格，所得积分清零，且两年内不得申请积分。 签名（盖右手食指模）： 申请时间： 年 月 日 | |||||||||||||
| 卫生计生部门意见 | 男方户籍地（乡镇街道） 卫生计生部门审核意见 | 女方户籍地（乡镇街道） 卫生计生部门审核意见 | 现居住地 审核意见 | ||||||||||
| 申报婚姻、生育、节育情况属实。 （有加具意见的6个月内有效，奖励5分；没有的本项不加分但不影响其他积分） | 申报婚姻、生育、节育情况属实。 （有加具意见的6个月内有效，奖励5分；没有的本项不加分但不影响其他积分） | 申请人总得分为 分。 其他情况： | |||||||||||
| 经办人：（盖章） | 经办人：（盖章） | 经办人：（盖章） | |||||||||||
| 联系电话： | 联系电话： | 联系电话： | |||||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||
| 备注：本表一式三份，镇（街道）卫生计生部门、镇（街道）行政服务中心新市民积分制服务管理窗口及申请人各存一份。 | |||||||||||||
