2017佛山高明基本医保门诊住院报销待遇标准

【导语】:佛山从2017年1月1日起,佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险实施一体化改革。基本医疗保险门诊住院报销待遇标准是怎样的呢?来看看吧!

  从2017年1月1日起,佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险实施一体化改革,合并后统一称为基本医疗保险,职工、居民身份参保人基本医疗保险待遇实行统一标准。

  一、根据《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办[2016]60号)第三十五条住院医疗待遇。

  (一)住院起付标准。

      统筹基金支付的起付标准为:三类医疗机构1200元/次,二类医疗机构600元/次,一类医疗机构300元/次。

  (二)住院支付比例。

  参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。

  (三)最高支付限额

  居民身份参保人最高支付限额为30万元

  职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元,超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的,不计入连续缴费时间。

  二、报销范围

  根据《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)第三十三条,纳入统筹基金核报范围的医疗费用,按《关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)〉的通知》(粤人社发〔2010〕286号)、《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》(粤劳社〔2000〕304号)、《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法〉的通知》(粤劳社〔2000〕319号)、《转发卫生厅等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医保保障范围的通知》(佛人社〔2011〕298号)和《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》等范围核定。

  其中参保人住院(含家庭病床)用药范围管理按以下规定执行:

  (一)按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》的规定执行,参保人使用目录内属于甲类药品的费用,100%纳入医保核报范围;属于乙类药品的费用,90%纳入医保核报范围。

  (二)参保人使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》范围外的药品费用,统筹基金不予支付。

  (三)在本院范围内使用经省食品药品监管部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂的费用,按90%纳入医保核报范围。

  三、设立门诊特定病种、门诊慢性病种。

  (一)《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)

  第三十七条门诊特定病种。指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经核准后,其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类特殊疾病。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准,参保人在选定的2家市内定点医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金按以下比例支付至限额标准:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%[其中:恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血按90%比例支付至限额标准]。

  门诊特定病种市内定点医疗机构选定后1个自然年度允许变更1次。

      病种目录的设立及病种基金支付限额标准详见附件1

  (二)《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)

      病种目录的设立及基金支付限额标准详见附件2

  第三十八条门诊慢性病种。指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定,经核准后,其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类疾病。参保人进行门诊慢性病治疗时,其治疗所需的医疗费用按规定纳入核报范围,医疗费用报销不设起付标准,由统筹基金按以下比例支付至限额标准:一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

  四、门诊报销

  1.现时参加我区普通门诊,不设报销比例,参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时,属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用,由统筹基金按以下规定支付:

  (一)一类医疗机构90%。

  (二)二类医疗机构70%。

  (三)三类医疗机构40%。

  2.下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围:

  (一)门诊挂号费、诊查费、病历工本费等(实行一般诊疗费的除外)。

  (二)除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费。

  (三)材料费。

  (四)法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。

  3.参保人在高明区内的下列居民门诊基本医疗保险定点医疗机构都可以就诊:

  区人民医院、区中医院、区慢性病防治站、区计划生育服务站、区新市医院、荷城街道中心卫生院、西安社区卫生服务中心、富湾社区卫生服务中心、区民众医院、石洲卫生站、杨和镇中心卫生院、杨梅医院、明城华立医院、更合镇中心卫生院、合水医院、铁岗社区卫生服务站、河东门诊部、石水社区卫生服务站、沙水社区卫生服务站、新岗卫生站、明南卫生站、明西社区卫生服务站、明北社区卫生服务站、明东社区卫生服务站、光明社区卫生服务站、潭朗社区卫生服务站、崇步卫生站、仁坑卫生站、苗迳卫生站、白石门诊部、香山卫生站、珠塘卫生站、平塘卫生站、版村卫生站、歌乐卫生站、泽河卫生站、高村卫生站、巨泉卫生站、白洞卫生站、官山卫生站、水井卫生站、小洞卫生站、大幕卫生站等。

  佛山市基本医疗保险门诊特定(慢性)病种目录及基金支付限额标准.doc 

  佛山市门诊特定(慢性)病种待遇资格确认指定医疗机构名单.doc 

  市内定点医疗机构分类情况表(2016.12.22).xls 

      如需附件请点击原文

 

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