第四章 门诊特定病种管理
第二十六条 门诊特定病种指治疗和治愈周期漫长，医疗费
用较高，经市人力资源社会保障局会同相关部门核准后，其门诊医疗费用可以纳入职工医保基金支付的一类特殊疾病。病种目录的设立及基金支付限额标准由市人力资源社会保障局根据实际情况作相应调整。详见《佛山市职工基本医疗保险门诊特定病种目录及基金支付限额标准》(以下简称《病种目录》)。
第二十七条 参保人申请门诊特定病种待遇资格的手续：
(一)参保人如患有《病种目录》所列的疾病，需持本人身份证、疾病诊断证明书、近半年诊治的病历及相关检查、检验报告单到参保所在社保经办机构指定地点办理申请手续，经社保经办机构初步核定，由社保经办机构确定检查日期并发给检查通知单。
(二)参保人必须在指定的日期、地点进行病种的检查(因特殊原因逾期未检查，需重新预约检查日期)，检查医疗机构由市社保基金管理局统一指定;检查费由职工医保基金承担。
(三) 检查结果符合所申请门诊特定病种的，按标准确定当年门诊特定病种的最高支付限额标准，从检查日期的次月1日起享受门诊特定病种待遇。
(四)当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额。
第二十八条下列四类情况之一的参保人，提供二级及以上定点医疗机构的符合申请病种条件的疾病诊断证明、病历等相关资料(精神类疾病需提供专科医疗机构的疾病诊断证明书)，办理申请手续时可作免病种检查处理，经社保经办机构审批同意后门诊特定病种的待遇从办理申请手续的次月1日起生效。
(一)行动困难和生活不能自理。
(二)80周岁以上。
(三)出院30天内办理与当次住院出院诊断相符的门诊特定病种申请。
(四)癫痫(需长期服药的)、精神分裂症、双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、泌尿系结石(体外碎石)、白内障(手术治疗)、耐多药肺结核、恶性肿瘤(非放、化疗)、恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血治疗、血友病-凝血因子治疗、重型β地中海贫血、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗、慢性肾功能不全透析治疗(血液透析、腹膜透析)等15个门诊特定病种申请。
第二十九条建立门诊特定病种年检制度。由市及区社保基金管理局通知参保人办理年检手续。检查结果不符合的或不按通知参加年检的，年度期满后停止享受门诊特定病种的待遇。属于以下情况的按规定执行：
(一)年检时，在旧社保年度已批准享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇的参保人，系统自动从新社保年度开始调整为恶性肿瘤(非放、化疗)病种待遇。参保人需继续享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇的，应提供二级及以上定点医疗机构开具需继续放、化、热疗的证明材料，办理重新申请手续，经社保经办机构审批同意后，继续享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇。原则上从申请次月开始享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)待遇，特殊情况的，各区可根据参保人的治疗情况，确定本病种新社保年度待遇的有效开始日期。如在旧社保年度，参保人享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇未超过半年的，年检时可选择系统中单一续审功能模块，生成新社保年度门诊特定病种的有效记录，继续享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇。
(二)根据省药品目录规定，聚乙二醇干扰素α药物限定连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月，年检时，已批准享受丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗门诊特定病种待遇超过半年以上的，必须进行抽检，参保人需继续享受丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗病种待遇的，应提供二级及以上定点医疗机构开具需继续使用聚乙二醇干扰素α进行丙肝治疗的证明材料，病历及相关检查、检验报告单，办理重新申请手续，经社保经办机构审批同意后，可享受新社保年度该病种的门诊特定病种待遇。
(三)已批准享受泌尿系结石(体外碎石)和白内障(手术治疗)的门诊特定病种参保人，不参加年检，有效期为一年(从受理之日计起)，有效期结束时其原来的协议失效，参保人如需继续治疗，需提供二级及以上定点医疗机构开具需继续治疗的证明材料，办理重新申请手续，社保经办机构审批通过后，方可继续享受相应待遇。
第三十条 职工医保门诊特定病种的有关事项按以下规定执行：
(一)参保人门诊特定病种的医疗费用报销不设起付标准。
(二)参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇。
(三)参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其限额标准,参保人经批准享受某一个门诊特定病种待遇的，发生其他门诊特定病种医疗费用时，可在已确定的门诊特定病种限额标准内，由职工医保基金按规定支付;泌尿系结石(体外碎石)和白内障(手术治疗)的年度限额额外单独计算，与其他病种的限额不关联。
(四)门诊特定病种定额按社保年度结算，当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额。
(五)在市外定点医疗机构发生门诊特定病种的治疗费用，职工医疗保险基金不予支付;但因病情需要，经所属社保经办机构核准的，职工医保基金予以支付。
(六)享受泌尿系结石(体外碎石)和白内障(手术治疗)病种待遇的参保人发生的医疗费用，需到参保所在地社保经办机构申请办理零星报销，从开始体外碎石或白内障手术治疗发生的医疗费用及后续治疗的医疗费用才可纳入门诊特定病种限额标准，在进行体外碎石或白内障手术治疗前发生的医疗费用不能纳入门诊特定病种限额标准。
(七)从享受待遇之日起，参保人可在定点医疗机构就诊。在有联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用，由各区社保基金管理局按规定与定点医疗机构直接结算;在未联网的定点医疗机构诊治的费用，由个人先垫付，出院后到各区社保经办机构申请零星报销。
